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손해발생
사실확인

보험약관 및
관계 법규의 적정성 확인

손해액 및
보험금의 산정

  • 상해사고 (자동차 사고 포함)

    '우연한 사고'로 인해 신체에 상해를 입었을 때 발생하는 손해에 산정

    # 평가 항목

    • - 사고가 보험 약관에서 보상하는 '상해'가 맞는지 사실관계 확인
    • - 사고로 인한 치료비, 입원 일당, 골절/화상 진단비, 수술비 등 산정

    # 사례

    교통사고, 넘어짐(낙상) 사고, 운동 중 부상, 근로자 재해 등

  • 질병

    사고가 아닌 ‘내부적인 원인(질병)’ 으로 인해 발생하는 손해액 산정

    # 평가 항목

    • - 진단서, 의무기록 등을 검토하여 약관에서 정한 '질병'의 정의에 부합하는지 판단
    • - 암, 뇌졸중, 심근경색 등 중대 질병(CI) 진단비를 비롯해 각종 질병 수술비, 입원비 등 산정

    # 사례

    중대 질병(암 진단, 뇌출혈 진단, 추간판 탈출증 등), 수술 및 치료, 기타 특약 등

  • 후유장해

    상해나 질병으로 치료를 마친 후에도 신체에 영구적으로 남는 훼손 상태를 평가

    # 평가 항목

    • - 의학적 자료(영상 CD, 의무기록) 토대로 환자의 현재 상태를 평가
    • - 보험 약관의 '장해분류표‘ 기준에 따라 신체 부위별 장해 지급률 결정 및 보험금 산정

    # 사례

    사고로 인한 척추 압박골절, 인공관절 삽입, 시력/청력 상실, 팔/다리 기능 상실 등

  • 실손의료비

    보상 한도 내에서 실제로 지출한 의료비 산정

    # 평가 항목

    • - 병원 영수증 급여/비급여 항목 분류
    • - 약관상 보상하지 않는 항목 (면책 사항, 예: 미용 목적 시술)을 가려내고, 가입 시기별 자기부담금 공제 후 실손금 산정

    # 사례

    감기, 복통 등으로 인한 통원 치료비, 입원비 청구 등

  • 배상책임

    피보험자(가해자)가 다른 사람의 신체에 손해를 입혀 배상 책임을 져야 할 때 손해액 산정

    # 평가 항목

    • - 피해자의 치료비, 휴업손해, 위자료, 장해가 남을 경우 상실수익액 등 산정
    • - 사고 발생에 대한 가해자와 피해자의 과실 비율을 따져 최종 배상금 결정

    # 사례

    실수로 친구를 다치게 한 경우, 운영하는 가게에서 손님이 미끄러져 다친 경우 등

  • 사망

    피보험자가 사망했을 때, 그 원인을 명확히 하여 사망 보험금 산정

    # 평가 항목

    • 사망진단서, 부검감정서 등을 검토하여 사망의 원인이 '질병'인지 '상해(재해)'인지 구분

    # 사례

    사고로 인한 사망(재해사망), 지병 악화로 인한 사망(질병사망) 등

  • 화재

    보상 한도 내에서 실제로 지출한 직접손해, 소방손해, 피난손해를 산정(벼락을 포함)

    # 평가 항목

    • - 화재, 폭발, 낙뢰 등으로 인한 손해
    • - 불에 탄 건물, 기계, 비품, 재고 자산 등 피해액을 산정
    • - 잔존물(불에 타고 남은 물건)의 가치 평가 및 제거 비용 산정

    # 사례

    공장 화재, 상가 화재, 주택 화재, 창고 폭발 사고 등

  • 기업휴지 / 이익손실

    1차적인 재물 손해로 인해 사업이 중단되어 발생하는 2차적인 '영업 손실‘ 사정

    # 평가 항목

    • - 화재 등으로 인해 공장 가동이 중단된 기간 동안 발생한 예상 매출 손실액 계산
    • - 매출은 없지만 계속 지출되는 고정비(임차료, 인건비 등) 산정

    # 사례

    화재로 공장이 가동 중단되어 발생한 순이익 감소분 평가 등

  • 기계 / 기술

    공장 기계나 건설 프로젝트와 관련된 손해액 산정

    # 평가 항목

    • - 기계보험: 공장의 생산 설비, 발전소 터빈 등이 사고로 고장 시 그 수리비나 교체 비용 산정
    • - 기술보험: 빌딩, 교량, 플랜트 등 건설 중 발생하는 사고로 인한 손해 사정

    # 사례

    공장 기계나 건설 프로젝트와 관련된 손해액 산정

  • 재물배상책임

    타인의 '재물'에 손해를 입혔을 때 발생하는 손해액 산정

    # 평가 항목

    • - 피보험자(가해자)의 실수로 인해 피해를 본 제3자의 재물 손해액 산정
    • - 법률상 배상 책임 성립 여부 및 과실 비율 판단

    # 사례

    누수로 아랫집 벽지가 훼손된 경우, 공장 화재가 옆 공장으로 옮겨붙어 피해를 준 경우 등

  • 풍수해

    타인의 '재물'에 손해를 입혔을 때 발생하는 손해액 산정

    # 평가 항목

    • - 자연재해로 인한 건물 파손, 침수된 재고, 기계 설비 등의 피해 금액 평가

    # 사례

    태풍 '힌남노'로 인한 공장 파손, 집중 호우로 인한 상가 침수 피해 등

  • 도난

    절도로 인해 발생한 손해액 산정

    # 평가 항목

    • - 경찰서의 사고 사실 확인, CCTV 등을 통해 실제 도난 사실을 확인
    • - 도난당한 물품의 목록과 그 가액(구입 영수증, 재고 장부 등) 확인하여 손해액 산정

    # 사례

    상점의 고가 물품 도난, 영업장 창고의 재고 도난

  • 대물배상 (상대방 차량의 파손)

    자동차 사고로 다른 사람의 차량 및 재물에 손해가 생긴 경우 대물배상은 자동차손해보장법에 따라 2천만원까지는 의무보험입니다.

    # 평가 항목

    • - 수리비용 :

      사고 직전의 상태로 회복 하는데 필요한 수리비용

    • - 교환가액 :

      원상회복 불가능, 수리비용이 차 값을 초과하여 폐차하는 경우

    • - 렌트비 :

      자동차의 수리가 완료될 때까지 다른 자동차를 대신 사용할 경우 유사 연식 및 배기량의 최저 렌트자동차 요금

    • - 휴차료 :

      사업용 자동차의 수리가 완료될 때까지의 사용하지 못하는 기간의 영업손해

    • - 영업손실 :

      사업자의 사업장 및 시설물이 훼손되어 복구 기간동안 휴업으로 생긴 손해

    • - 자동차 시세 하락손해 :

      출고 후 5년 이하 자동차의 수리비용이 사고 직전 자동차 가치금액의 20%를 초과하는 경우 차량 연식에 따라 수리비용의 10% ~ 20% 지급

  • 자기차량손해

    자동차 사고로 자신의 자동차에 직접 손해가 발생한 경우 그 손해를 보상 보험가입금액, 사고직전 자동차 가액 중 적은 금액을 한도

    # 평가 항목

    • - 수리비용:

      타차량 또는 타물체와 발생한 사고에서 사고 직전의 상태로 회복 하는데 필요한 실제

    • - 전부손해:

      보험가입 자동차가 원상회복이 불가능하거나, 수리비용이 사고 직전 자동차의 가치금액을 초과하여 폐차하는 경우, 사고 직전 자동차의 가액(평가액) 인정

    • - 전부도난손해:

      보험가입 자동차가 도난된 경우 도난 직전 자동차의 가액 인정

※ 기타 자동차손해 배상책임

▶ 자전거 탑승 중 자동차와 사고 - 자전거 탑승자가 가입한 일상생활배상책임보험에서의 파손된 상대방 차량손해 보상

▶ 사업자의 영업행위 중 다른 사람의 자동차를 파손 - 사업자가 가입한 영업배상책임보험에서의 차량손해 보상

▶ 주유소 기름을 잘못 넣어(혼유) 고객의 자동차를 고장 - 주유소배상책임보험에서의 혼유사고 차량손해 보상

▶ 주차타워 승강기 고장으로 차량이 파손 - 시설물배상책임보험에서의 차량손해 보상